🔎 핵심만 콕콕
- 도수치료, 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술이 관리급여로 지정돼 건강보험 적용을 받습니다.
- 비급여 항목의 과잉 진료, 비필수 의료 영역 쏠림 현상 등을 막기 위해서인데요.
- 의료계는 실손 보험사의 입장만 반영됐다며 반발했습니다.
3개 의료행위, 이제 건강보험 적용
🏥 도수치료, 관리급여 된다: 도수치료, 방사선 온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술이 앞으로 건강보험을 적용받습니다. 지난 9일, 보건복지부는 제4차 비급여관리정책협의체에서 이와 같은 3개 항목을 비급여에서 관리급여로 지정했는데요. 이날 함께 검토됐던 체외충격파 치료, 언어 치료 등 2개 항목은 추후 재논의될 전망입니다.
방사선 온열치료: 신체 조직을 고온에 노출해 정상 조직에 대한 손상을 최소화하면서 암세포를 죽이는 암 치료법입니다. 다만 재평가에서 효과 근거가 충분치 않다는 판단을 받은 바 있습니다.
경피적 경막외강 신경성형술: 척추 통증 환자의 통증 감소를 위해 수행되는 시술입니다. 경막외강에 카테터를 삽입해 약물을 투여합니다.
관리급여: 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목을 국가가 일정 부분 보장하고 건강보험 체계 안에서 관리하는 급여 체계입니다. 과잉 우려가 있는 비급여 항목을 다뤄 국민 의료비 부담을 줄이는 등 사회적 편익을 높이겠다는 것이 목적이죠.
👀 왜 지정한 거야?: 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않지만 실손의료보험(실손보험)을 통해 치료비 대부분을 돌려받을 수 있습니다. 이렇다 보니 도수치료와 같은 일부 비급여 치료는 아프지도 않은데 치료받는 사람이 생기며 과잉 진료 문제가 제기돼 왔는데요. 잦은 비급여 진료가 실손보험 손해율을 끌어올리면서, 보험사들은 손실을 막기 위해 보험료를 올리고 보장 범위를 줄일 수밖에 없었죠.
실손의료보험: 병의원 혹은 약국에서 실제로 지출한 의료비·약제비를 보장해 주는 보험입니다. 1999년 처음 출시한 이후 가입자가 증가하면서 제2의 건강보험이라고도 불리는데요. 판매 시기 및 담보 구성에 따라 1세대·2세대·3세대·4세대로 나뉩니다.
❓ 달라지는 점은?: 관리급여로 지정되면 건강보험료 체계 안에서 정부의 통제를 받게 됩니다. 가격, 적응증(치료에 따른 효과가 기대되는 질환·증상), 수가(의료 서비스 대가), 횟수 등이 통제 범위죠. 지정 이후엔 의료기관마다 제각각이었던 가격이 표준화되면서 지금보다 가격이 인하될 가능성이 높습니다. 무분별하게 남용됐던 진료도 의학적 필요성에 맞게 진행될 것으로 기대되죠.
💵 환자 부담은 95%로: 현재 비급여 항목으로서 100%였던 환자의 본인부담률은 95%로 바뀔 전망입니다. 나머지 5%는 건강보험이 부담하게 되는데요. 예를 들어, 진료비가 10만 원이면 환자가 9만 5천 원을, 건강보험이 5천 원을 부담하는 거죠. 다만 그동안 환자가 비급여 항목의 의료비 대부분을 실손보험에서 돌려받아 부담이 크지 않았지만, 관리급여로 바뀌면서 실손보험의 보상 정도가 줄어들 수 있다는 관측도 나옵니다.
📅 시행은 내년 1분기 목표: 도수치료 등 3개 항목의 가격과 급여 기준 등은 적합성평가위원회와 전문평가위원회 검토를 거친 후 건강보험정책심의위원회에서 최종 확정될 예정입니다. 복지부 관계자는 이르면 내년 1분기부터 적용하는 것을 목표로 삼고 있는데요. 이 과정에서 의료계 의견을 수렴하는 등 추가 논의를 통해 합리적인 가격과 급여 기준을 마련할 것이라고 밝혔죠.
비급여 시장, 비정상적으로 커져
🙅 비급여 항목 남용 막자: 정부가 관리급여 지정을 추진하는 것은 비급여 시장이 확대되면서 생기는 부작용 때문입니다. 의료 인력이 비급여 진료 종목으로 쏠리면서 필수 의료가 붕괴하고, 비급여 진료를 받으러 병원을 자주 오가면 급여 항목까지 함께 증가해 국민건강보험 재정에도 악영향을 끼칠 수 있는데요. 실제 비급여 항목 규모는 2023년 20조 2,000억 원으로, 2014년(11조 2,000억 원)과 비교하면 두 배 가까이 팽창했습니다. 작년 3월 기준, 도수치료 연간 진료비 규모는 1조 4,496억 원, 경피적 경막외강 신경성형술은 2,244억 원, 방사선 온열치료는 996억 원에 달했죠.
💸 실손보험 손해율 엄청나: 실손보험 손해율도 계속 증가하는 추세입니다. 올해 3분기 기준 전체 실손보험(1~4세대)의 위험손해율은 119.3%였는데요. 이는 보험사가 가입자에게 100원의 보험료를 받고, 보험금으론 119.3원을 줬다는 뜻이죠. 자기부담금을 조정해 적자를 면해보려 한 3~4세대 실손보험도 올 3분기 손해율이 각각 137.9%, 147.9%였습니다. 작년 손해 보험사가 지급한 전체 실손보험금 12조 9,000억 원 중 10대 비급여 항목 지급액이 3조 9,000억 원이었을 정도로 비급여는 실손보험 재정을 갉아먹는 대표 원인으로 꼽힙니다.
📑 5세대는 대폭 바뀔 거야: 금융당국은 내년에 내놓을 5세대 실손보험에서는 비급여 관리를 강화할 방침입니다. 비중증·비급여 자기 부담률을 현행 30%에서 50%로 늘리고, 연간 보장한도도 현행 5,000만 원에서 1,000만 원으로 줄이는 게 주된 내용이죠.
업계 반응은 시끌시끌
🤔 비급여 시장 통제는 글쎄: 전문가들은 3개 항목만 선정된 부분이 아쉽다는 의견을 냅니다. 과도하게 커진 비급여 시장을 통제하기에 부족하단 건데요. 3개 항목만 관리하면 다른 비급여로 옮겨가는 풍선효과가 나타날 것이라고 지적했죠. 치료 목적이 큰 비급여 목록과 가격을 표준화하는 등 엄격한 관리의 필요성을 강조하기도 했습니다.
👿 의료계는 반발: 반면 의료계는 유감을 표했습니다. 대한의사협회는 의료계 제안을 무시하고 실손보험사의 입장만 반영했다며 불만의 목소리를 높였는데요. 특히 관리급여 영향을 받는 정형외과·재활의학과·마취통증의학과 등과 관련된 의료시스템의 지속 가능성이 무너질 수 있다고 경고했죠. 대한의사협회는 관리급여 정책을 강행한다면 헌법소원 제기, 협의체 불참 등 대응 방안을 검토하겠다고 밝혔습니다.