🔎 핵심만 콕콕
- 6일부터 5세대 실손의료보험이 출시됩니다.
- 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 낮아지는데요.
- 중증 비급여 보장은 강화되지만, 비중증 비급여는 보장에서 제외되거나 자기 부담률이 크게 높아집니다.
오늘부터 바뀌는 실손보험
📜 5세대 실손 6일 판매 시작: 6일부터 5세대 실손의료보험(실손)이 출시됩니다. 2021년 4세대 도입 이후 약 5년 만의 개편인데요. 중증 환자 보장은 강화하고, 비중증 비급여 보장은 축소한 것이 핵심 내용입니다. 이날부터 신규 가입은 모두 5세대로 이뤄지며, 기존 가입자는 유지하거나 갈아탈 수 있습니다.
비급여: 건강보험이 적용되지 않아 환자가 비용을 전액 부담해야 하는 의료 서비스입니다. 미용·성형, 일부 검사·치료처럼 필요성이나 표준화가 낮은 항목이 주로 포함됩니다.
💰 보험료 최대 절반 인하: 5세대 실손 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 낮아질 전망입니다. 16개 보험사에서 동시에 판매되는데요. 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함됐습니다. 통원 치료의 자기 부담은 건강보험 본인 부담률과 연동되도록 설계됐죠.
🎚️ 중증·비중증 보장 차등화: 비급여 의료비는 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나뉩니다. 중증 비급여는 기존처럼 연 5천만 원 한도와 자기 부담률 30%를 유지하는데요. 여기에 상급종합·종합병원 입원 시 연 500만 원 자기 부담 상한이 신설돼, 이를 초과하는 금액은 보험사가 부담합니다. 암·뇌·심장·희귀질환 등 중증 치료 보장이 한층 두터워졌죠.
도수치료·체외충격파, 보장 빠진다
📈 비중증 자기 부담 50%로 상향: 비중증 비급여는 보장 한도가 5천만 원에서 1천만 원으로 줄어듭니다. 자기 부담률도 30%에서 50%로 올라가는데요. 과잉 의료 이용을 억제하기 위함입니다. 통원 시 회당 자기 부담 최소액도 3만 원에서 5만 원으로 높아졌습니다.
🙅 일부 항목 보장 제외: △ 도수치료 △ 체외충격파 △ 비급여 주사제 △ 미등재 신의료기술 등은 5세대 보장 대상에서 빠졌습니다. 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료도 제외됐는데요. 그동안 과잉 이용 우려가 컸던 항목으로, 실손보험 적자의 주요 원인으로 지목돼 왔죠.
🔧 도수치료는 7월부터 관리급여: 다만 도수치료는 7월부터 건강보험의 관리급여 항목으로 편입됩니다. 관리급여는 남용 우려가 큰 비급여 중 가격 관리가 필요한 진료로, 본인 부담률 95%가 적용되는데요. 보건복지부는 도수치료 가격을 4만 원대로 정할 방침입니다. 가격이 4만 원으로 정해지면 본인 부담금 3만 8천 원은 5세대 실손에서 보상받을 수 있습니다.
🤑 비급여 진료가 너무 많아: 이번 개편의 배경에는 비급여 진료 확대 문제가 있습니다. 실손보험의 비급여 보험금은 2017년 4조 8천억 원에서 2023년 8조 2천억 원으로 6년 새 약 70% 늘었는데요. 가입자의 9%가 전체 보험금의 80%를 받아 가는 등 형평성 문제도 제기됐습니다. 이로 인해 실손보험 적자가 매년 2조 원씩 누적됐죠.
1·2세대 가입자, 갈아탈까
🏛️ 1·2세대 가입자는 얼마나?: 금융당국은 11월부터 2013년 3월 이전 가입한 1·2세대 가입자를 대상으로 5세대 전환 할인과 선택형 할인 특약을 제공합니다. 옛 실손 가입자는 전체 4천만 명 중 약 47%로, 거의 2천만 명에 육박하는데요. 자기 부담금이 거의 없어 비급여 의료쇼핑 제동 장치가 부족하다는 지적을 받아 왔습니다.
✂️ 갈아타면 보험료 88% 절감: 5세대로 전환하면 3년간 보험료를 50% 추가 할인받습니다. 예를 들어 월 17만 8,489원을 내던 60대 1세대 가입자가 5세대로 갈아타면 보험료가 2만 1,270원으로 88.1% 줄어드는데요. 3년 할인 기간이 끝나도 4만 2,539원 수준에 그칩니다. 이 제도는 6개월 한시로 도입되며, 6개월 이내 청약 철회도 가능하죠.
💸 유지하면서 보험료 낮추는 길도: 기존 계약을 유지하면서 보험료를 낮추는 선택형 할인 특약도 마련됐습니다. △ 도수치료 등 비급여 물리치료·주사제를 보장에서 빼거나 △ MRI·MRA를 면책 처리하거나 △ 자기 부담률을 20% 추가 상향하는 세 가지 옵션 중 선택할 수 있는데요. 이 경우 보험료는 30~40% 할인됩니다.
❓ 전환자 많이 나올까: 다만 옛 실손 가입자가 쉽게 움직이지 않을 거란 관측도 나옵니다. 옛 실손은 자기 부담금이 0원이거나 20%에 불과하고, 비급여 치료를 사실상 무한정 보장받기 때문인데요. 가입자 대부분이 고령자라 의료비 보장 축소를 꺼릴 가능성이 큽니다. 옛 실손 가입자가 움직이지 않으면 실손보험 적자는 계속될 것이란 우려도 함께 나오죠.